灌 注 领 域 知 识 地 图

基于《实用重症医学》（刘大为主编 第2版） 已录入章节 · 第21章+第22章+第10章
核心链条Perfusion：从血流到代谢的完整链条
① DO₂ · 氧输送
CO × CaO₂
心输出量 × (1.34×Hb×SaO₂ + 0.003×PaO₂)
▶
② 微循环
气体 + 物质交换场所
<100μm 微血管系统
▶
③ VO₂ · 氧消耗
CO × (CaO₂ − CvO₂)
O₂ER = VO₂ / DO₂
▶
④ 线粒体
利用 O₂ 合成 ATP
休克的最终瓶颈
供给侧
CO × Hb × SaO₂
交换 · 分流 · 屏障
消耗侧 · 氧摄取
ATP 产出
决策链条灌注异常 → 三个问题 → 行动
Q₁
是不是灌注不足？
→
Q₂
在哪个环节卡住了？
→
Q₃
到了哪一步？
乳酸↑ · 花斑 · CRT↑ · ScvO₂↓ · 少尿
DO₂↓ / 微循环分流 / 线粒体障碍
缺血期 → 淤血期 → 衰竭期
灌注监测指标四层指标体系
乳酸
组织缺氧的直接证据 · 清除率 ≥ 20%/2h 为复苏有效
ScvO₂ / SvO₂
氧供需平衡窗口 · 正常 65%-75% · <65% DO₂不足 · >80% 摄氧障碍
Pv-aCO₂ gap
组织灌注充足？ · ≥ 6 mmHg → 灌注不足
CRT / 花斑 / 肢端温度
床边最直观 · CRT > 3s 异常 · 花斑范围越广预后越差
容量反应性评估功能性血流动力学
方法指标阈值
被动抬腿 PLR每搏量变化ΔSV ≥ 10%
脉压变异度PPV≥ 13%（容量控制通气）
每搏量变异度SVV≥ 10%
收缩压下降Δdown> 5 mmHg
呼气末阻断脉压增加ΔPP ≥ 5%
液体负荷试验晶体 250-500ml / 30min血压↑乳酸↓
⚠ PPV/SVV 需条件：窦律 · 容量控制通气 · Vt≥8ml/kg · 无自主呼吸
休克各类型灌注特征
类型DO₂ScvO₂乳酸微循环治疗重心
低血容量性↓↓↓↑↑缺血期补液 + 止血
心源性↓↓↓↑↑缺血→淤血正性肌力 + IABP
梗阻性↓↓↓↑↑缺血期解除梗阻
分布性（感染）↑/正常↑/正常↑↑淤血→衰竭去甲肾上腺素 + 抗感染
灌注监测工具层级从床边到高级
L1
0 分钟 · 床边查体
花斑 · CRT · 肢端温度 · 脉搏 · 尿量 · 呼吸模式
L2
5-15 分钟 · 抽血
动脉血气（乳酸+AG+PvO₂）· 中心静脉血气（ScvO₂）· 血常规 · 生化 · 凝血 · 感染指标 · 心肌标志物
L3
15-30 分钟 · 超声
心脏（EF+RV+IVC）→ 肺（B线+胸水）→ 腹部（感染灶筛查）
L4
30 分钟+ · 高级监测
PiCCO（GEDVI+EVLW+CFI）· PAC（PAWP+SvO₂+PVR）· 微循环/线粒体（无床旁直接法）
关键阈值速查
> 2
乳酸（mmol/L）→ 警惕
> 4
乳酸（mmol/L）→ 休克代偿极限
< 65%
ScvO₂ → DO₂ 不足
> 80%
ScvO₂ → 摄氧障碍
≥ 6
Pv-aCO₂ gap（mmHg）→ 灌注不足
≥ 65
MAP（mmHg）→ 最低灌注压
> 3s
CRT → 灌注异常
≥ 13%
PPV → 有容量反应性
≥ 10%
SVV/PLR → 有容量反应性
来源：刘大为主编《实用重症医学》第2版(2017) · 第三篇第21章(血流动力学理论与监测)+第22章(呼吸功能与血气)+第二篇第10章(血流动力学监测技术)