脓毒症休克
肾盂肾炎·ARDS·DIC
重症医学科 · 2025年08月21日
病史
病史简介
主 诉
发现肾结石 30+年，加重伴腰痛 1+ 天
现 病 史
30年前无明显诱因出现左侧腰部胀痛，于外院诊断为泌尿系结石，予体外冲击波碎石术，后患者上述症状反复发作；5月前患者左侧腰痛明显加重，于当地医院就诊予体外冲击波碎石术治疗后缓解，2+月前患者左侧腰痛反复出现，于外院行"经尿道输尿管镜左侧输尿管结石钬激光碎石取石术+双J管置入术"（具体不详），术后1月行"经尿道输尿管镜双J管取出术"。
1天前患者出现左腰痛，伴呕吐，外院查血示：血小板：16.00×10⁹/L，遂转至我院急诊就诊。
CT · 2025-08-05
右肾盂-盏内结石；左肾盂-盏内考虑结石；左侧输尿管下段结石影，左输尿管及左肾积水；左肾周筋膜增厚，左输尿管壁增厚，提示炎性病变。
入 院 症 见
神清神可，左侧腰部胀痛加重，持续低热、呕吐。
CT
病史简介·CT影像
CT示双肾及左输尿管结石，左肾积水，左肾周筋膜增厚。
查体
入院查体与初步诊断
生 命 体 征
T 36.5℃
P 125次/分
R 21次/分
BP 105/58mmHg
查 体
左侧肾区叩击痛，右肾区无叩击痛，左侧输尿管移行区压痛，右侧输尿管移行区无压痛，膀胱区无叩浊。
初 步 诊 断
中医：石淋（湿热蕴结证）
西医：
- 肾结石（双肾结石）
- 输尿管结石伴有积水和感染（左侧）
- 脂肪肝
变化
病情变化
2025-08-05 22:34
患者烦躁，发热，寒战，呼吸急促，
氧饱和度 91%，
最高体温 40.8℃，
降钙素原（PCT）34.05 ng/ml；
请我科会诊，与患者及家属沟通后，急诊行双侧输尿管支架置入术后转入我科。
治疗
初始治疗
- 患者持续高热，肌注柴胡注射液、复方氨林巴比妥解热镇痛
- 高流量及无创呼吸机呼吸支持，去甲肾上腺素维持血压
- 静注美罗培南+替考拉宁抗感染
- 予法莫替丁抑酸护胃
- 予聚明胶肽注射液、血浆、复方氯化钠注射液补液
- 百希瑞炎症因子吸附
抢救
心脏骤停·抢救
2025-08-06 18:32 气管插管
因患者烦躁，无创不能耐受，心电监护示：
HR 120次/分，
R 35次/分，
ABP 155/68mmHg，
SpO₂ 97%；
肺部体征：双肺可闻及哮鸣音；行经口气管插管术。
2025-08-06 20:38 心脏骤停
床旁心电图监护提示血压、心率进行性下降，
血氧饱和度测不出
（HR 78次/分，
ABP 79/38mmHg
（去甲肾上腺素 0.222µg/kg/min），
RR 20次/分，SpO₂ 测不出），吸痰见血性痰。
呼吸机参数：Mode P-SIMV，PS 12cmH₂O，FiO₂ 50%，PEEP 8cmH₂O，RR 20rpm，PC 12cmH₂O，MVe 16.2L/min。
查体：双侧瞳孔散大，对光反射消失，全身花斑，双肺呼吸音消失，呼吸机阻力大。
抢 救 措 施
心肺复苏同时更换气管插管，可见气管导管开口处血凝块堵塞；抗感染＋多粘菌素；俯卧位通气。
治疗
8月8日 治疗
- 根据培养结果停用多粘菌素
- 去甲肾上腺素组以0.111µg/kg/min、米力农组液3ml/h经中心静脉泵入
- 尿量1850ml，体温波动在38℃左右
- 停用百希瑞
治疗
后续治疗
- 8月9日 停用万古霉素
- 8月13日 停去甲肾上腺素、米力农
- 8月18日 改美罗培南为哌拉西林钠他唑巴坦
- 全身水肿，呋塞米利尿负平衡
趋势
实验室检查变化趋势 ①
依诺肝素 40000u
诊断
诊断
中医诊断：脱证（阳气欲脱）
西医诊断：
- 肾盂肾炎 脓毒症休克 ARDS（中度）急性肝损伤 急性肾损伤 DIC 凝血功能障碍
- 泌尿系结石
- 心脏停搏复苏成功
- 重度贫血
- 气胸
- 低蛋白血症等
定义
脓毒症定义（Sepsis 1.0-3.0）
定义
脓毒症定义（Sepsis 3.0）
脓毒症（sepsis）：机体对于感染的失控反应所导致可以威胁生命的器官功能障碍。Sepsis 3.0 = 感染 + SOFA ≥ 2。
脓毒性休克（septic shock）：脓毒症发生了严重的循环、细胞和代谢异常，并足以使病死率显著增加。
宿主
宿主反应
在脓毒症中，炎症和免疫抑制反应同时发生；
传统上，对入侵病原体的早期促炎反应与多器官衰竭和早期死亡的发生有关，而抗炎反应与潜伏感染的重新激活和延迟死亡有关；
脓毒症早期存活下来的患者中观察到的宿主反应的特征是持续炎症、免疫抑制和分解代谢综合征（PICS）。促炎和免疫抑制反应的程度及其发生时间因个体存在差异。
van der Poll T, et al. Immunity. 2021 Nov 9;54(11):2450-2464.
感染
感染的控制 ① 上行路径
上 行 途 径
肾盂肾炎属于上尿路感染，可由下尿路感染发展而来，也可由全身血行感染引起。
常 见 上 行 诱 因
- 下尿路感染未得到及时有效治疗
- 先天性膀胱输尿管反流
- 泌尿道结石、肿瘤等尿流不通畅
- 泌尿系统操作
感染
感染的控制 ② 致病菌
常 见 致 病 菌
最常见为革兰阴性杆菌，尤以大肠杆菌为主，占 60~90%。
- 革兰阳性球菌：5~10%，多见于尿路结石合并肾盂肾炎
- 金黄色葡萄球菌：常见于血源性肾盂肾炎（败血症所致）
- 绿脓杆菌：留置导尿或尿路器械检查后
复 杂 性 尿 路 感 染
可能存在克雷伯杆菌、假单胞菌或其他肠杆菌属细菌，甚至真菌感染；可能多种细菌混合感染，耐药菌多见。
感染
感染的控制 ③ 亚硝酸盐与白细胞酯酶
亚 硝 酸 盐 · 临 床 意 义
阳性结果常见于大肠埃希菌引起的肾盂肾炎（约占 2/3）、尿路感染、膀胱炎、菌尿症等。特异性可达 80%，阳性基本可判断泌尿系感染。
假阴性情况：阳性菌不能还原硝酸盐 / 尿在膀胱中存留时间短 / 尿中缺乏硝酸盐。
白 细 胞 酯 酶
存在于白细胞（中性粒细胞）中的酶。泌尿道感染时，白细胞酯酶常和尿白细胞都呈阳性。
感染
感染的控制 ④ 抗感染策略
早期控制感染源：双J管解除梗阻。
免疫
免疫调节
拯救脓毒症运动中未提出免疫治疗有效的方法；
2022年《脓毒症免疫监测与治疗专家共识》唯一推荐胸腺肽α1为脓毒症免疫调节治疗药物；
2024年底NEJM在《Sepsis and Septic Shock》综述中，宿主免疫反应失调是脓毒症发病机制的关键，但目前的治疗方法主要集中在感染管理和恢复灌注上。目前正在进行研究以确定可操作的脓毒症亚型，并开发针对宿主失调的靶向疗法。
吸附
脓毒症的炎症因子吸附 ②
欧洲与亚太地区专家意见均建议，合并明显血流动力学、微循环及器官功能紊乱的脓毒症或脓毒性休克患者应尽快启用oXiris膜。
基于临床经验与研究证据，Fernando等人与专家意见相似，进一步提出考虑患者乳酸/毛细血管充盈时间提示组织灌注不足，去甲肾上腺素所需剂量＞0.5mcg/kg/min或需联用两种血管升压药时，即便无明显少尿或KDIGO AKI 1期，也宜及时启用oXiris膜。
启动指征：
乳酸 / CRT 提示灌注不足 | NE ＞ 0.5mcg/kg/min 或联用两种升压药
ARDS
急性呼吸窘迫综合征 ① 定义
概 念
ARDS（急性呼吸窘迫综合征）是由多种病因引发的临床综合征，以肺泡上皮和肺毛细血管内皮细胞损伤、弥漫性肺间质及肺泡水肿为特征，表现为急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。
主 要 病 理 特 征
炎症导致肺微血管通透性增高，肺泡腔渗出富含蛋白质的液体 → 肺水肿、透明膜形成，常伴肺泡出血。
总结
叁 · 总结
• 早期识别：Sepsis 3.0 = 感染 + SOFA ≥ 2；1 小时集束化（测乳酸 → 血培养 → 广谱抗生素 → 液体复苏 30ml/kg → 升压药 MAP≥65）
• 感染源头控制：解除梗阻（双 J 管）+ 重锤出击（美罗培南 + 万古霉素 + 多粘菌素，覆盖革兰阴/阳/耐药）
• 多器官支持同步推进：
- 循环：液体复苏 + 去甲肾维持灌注压
- 呼吸：俯卧位通气（ARDS 病变非均一性 / 重力依赖性肺不张）
- 肾脏：CRRT 把握时机
- 免疫：胸腺肽 α1（PICS 调节）
• oXiris 膜启动指征：乳酸 / CRT 提示灌注不足 + NE > 0.5mcg/kg/min 或需联用两种升压药
• 病理生理再认知：促炎与免疫抑制同时发生 → 早期促炎致 MODS、后期免疫抑制致感染再燃 / PICS
请各位老师批评指正！
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