来源:https://doi.org/10.1186/s13054-019-2675-3
处理时间:2019年
文献信息
- 作者：Jan J. De Waele（比利时根特大学医院 ICU）& Yasser Sakr
- 期刊：Critical Care, 2019
- 类型：Editorial（述评/个人观点）
- DOI：[10.1186/s13054-019-2675-3](https://doi.org/10.1186/s13054-019-2675-3)
核心 Take-home Message
总体原则：与寻找感染源同步启动抗菌治疗（依据本地指南）；对无危及生命的器官功能不全的可疑病例，可采取观察等待策略。
一步 了解流行病学
结合本地 ICU 感染流行病学数据：
- 呼吸道感染最常见
- 腹腔感染在大多数报告中排名第二
同时需区分：ICU 获得性感染与入院时原发感染的病原学谱完全不同。
#一步 了解流行病学 #二步 回顾病史 #三步 体格检查 #四步 定向影像 #五步 特定感染 #六步 实验室检查 #七步 时机 笔记列表
二步 回顾病史
通过既往病史（内外科史）指向最可能的感染源，识别其他拟诊：
- 危险因素：物质滥用、糖尿病、近期手术史
- 异物植入：假体、血管内器械的存在与否及植入时长
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三步 体格检查
局部临床表现（咳嗽/咳脓痰/呼吸困难）比发热及全身炎症表现更有定位价值。
ICU 特殊考虑：镇静或意识障碍患者无法主诉疼痛，不能单独依赖症状和查体——此时影像学更为重要。
查体原则：强调从头到脚的细致全身检查（full head-to-toe inspection）：
- 视诊：全身红肿、渗液、皮肤改变
- 听诊：心肺查体
- 触诊：疼痛区域或局部感染体征
对评分系统的立场：
- 不认可感染特异性评分系统（如 CPIS）对 ICU 患者的独立诊断价值
- 不单独依赖标准诊断准则（如改良 Duke 标准用于感染性心内膜炎）
- 评分和标准仅作为辅助，不能替代临床综合判断
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四步 定向影像
选择性使用——不是为了"证实显而易见的感染"，而是为了指导源控制干预或诊断并发症。
| 手段 | 适用场景 | 局限性 |
|---|---|---|
| 超声 | 特定感染：胆囊炎、感染性心内膜炎 | 不能单独用于诊断肺炎或其并发症 |
| 胸部 X 线 | 呼吸道感染筛查 | 不能用于其他部位感染的诊断 |
| CT | 多数感染首选；对外科患者和不明感染患者低阈值使用腹部 CT | 大多数患者需静脉注射造影剂 |
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五步 特定感染
当临床查体和影像提示存在罕见、不明确感染时，需要特定的诊断操作。
CNS 感染：必要时行腰穿以诊断中枢神经系统感染。
高危感染：部分特定高危感染可能需要紧急诊断性穿刺引流或手术——兼具诊断和治疗价值。
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六步 实验室检查
有针对性的实验室检查（特别是微生物学采样和培养）有助于确认感染部位。
直接镜检：对生物样本的直接镜检有助于检测微生物、炎症细胞或生化物质的存在。
生物标志物：降钙素原（PCT）和 C 反应蛋白（CRP）可辅助诊断感染和指导治疗，但必须谨慎解读，结合患者临床特点综合判断。
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七步 时机
重症或疑似关键感染（如胃肠道穿漏、中枢神经系统感染）患者，没有理由延迟影像学检查。特别是需要源控制的情况下，应尽快完成检查。
最终感染源的确定应基于临床综合判断，辅以影像学和/或微生物学确认。
源控制操作推荐时间表
| 时间窗 | 操作 |
|---|---|
| 紧急（诊断后 1 小时内） | 坏死性皮肤和软组织感染清创、CVC 拔除、伤口脓肿引流、合并腹腔间隔室综合征的腹膜炎 |
| 紧急（诊断后 6 小时内） | 胃肠道穿漏合并腹膜炎、腹腔脓肿引流、胆囊炎、胸腔积液引流 |
| 延迟 | 感染性胰腺坏死 |
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