难治性脓毒性休克定义SCCM-ESICM 2026共识

来源:https://doi.org/10.1007/s00134-026-08344-2
处理时间:2026年05月02日

核心定义

难治性脓毒性休克 = 脓毒性休克患者在液体无反应、需要NEE>0.5 µg/kg/min、乳酸持续升高和/或CRT延长、疑合并混合型休克时行CCUS确认。

背景

脓毒性休克连续体中，难治性脓毒性休克代表最严重亚型，缺乏统一定义。文献中不同研究使用的阈值差异极大（NE剂量从0.2到>2.0 µg/kg/min不等，乳酸从>2到>4 mmol/L不等）。本共识旨在：

1. 为临床诊断、管理、预后提供统一标准
2. 为RCT提供同质化研究人群
3. 促进证据合成和指南制定

方法

5轮Delphi流程（2025年5月13日至9月6日），56名国际多学科专家参与，涵盖危重医学、麻醉、药剂、护理等22个国家5大洲。

• 共识阈值：75%以上专家同意（Likert 5-7分或选择题）
• 稳定性：χ²检验p<0.05视为不稳定，需继续轮次
• 初始提案：34条声明，2轮后排除5条
• 最终共识：29条声明中13条达成共识

13条共识临床标准

A. 总体需求

标准1：需要一套全面的难治性脓毒性休克共识定义（92.9%，2轮）

标准2：共识定义需满足四大目的（92.9%）：
1. 患者接受适当和标准化临床治疗
2. 研究数据可一致比较和汇总
3. 医护人员有效沟通病情
4. 指南可准确制定和实施

B. 主要领域

标准3：以下五大领域应纳入定义：
- 1. 组织灌注标志物
- 2. 器官功能障碍标志物
- 3. 最佳液体复苏和充足血管内容量
- 4. 血管活性药物使用

C. 组织灌注标志物

标准4：乳酸是组织灌注标志物，应纳入定义（94.6%，2轮）
- 乳酸作为Sepsis-3.0脓毒性休克定义的核心组成部分
- 具体阈值未达成共识（2 vs 4 mmol/L存在分歧）
- 乳酸清除概念未被纳入

标准5：CRT是组织灌注标志物，应纳入定义（76.8%，2轮）
- 正常CRT不应成为难治性标准之一
- ANDROMEDA-SHOCK研究：CRT指导复苏优于乳酸正常化

D. 液体反应性评估

标准6：初始液体复苏后，是否给予额外液体应基于液体反应性评估后再决定（92.9%，5轮——最艰难共识）
- 初始30 mL/kg晶体液后，需评估液体反应性
- 无反应者不应继续输液
- 液体反应性可通过动态测试（PPV、PLR等）评估

E. 血管活性药物

标准7：血管活性药物使用应纳入定义（96.4%，2轮）

标准8：量化血管活性药物暴露的最佳方法为去甲肾上腺素等价剂量（NEE）（83.9%，2轮）
- 无论使用何种血管活性药物，均换算为NEE报告
- 不同盐类（base vs tartrate）需透明报告

标准9：NEE阈值应设定为≥0.5 µg/kg/min（75.0%，3轮）
- 此阈值高于多数试验引入二线血管活性药的阈值（0.25-0.5 µg/kg/min）
- 反映难治性脓毒性休克应与二线血管活性药使用区分

F. 排除的标准（反共识）

标准10：ScvO2（中心静脉氧饱和度）不应纳入定义（76.8%，3轮）
- 脓毒性休克中ScvO2与死亡率呈U型关系
- 证据不一致

标准11：尿量不应纳入定义（78.6%，3轮）
- 尿量受多种独立于组织灌注的因素影响（利尿剂、慢性肾病等）
- 液体复苏后尿量改善可能延迟

G. 持续时间

标准12：临床状况/治疗干预的持续时间应纳入定义（82.1%，2轮）
- 需要最小持续时间来宣告难治
- 具体时间节点未达成共识（6-8小时窗口被多项RCT提示）

H. 诊断工具

标准13：重症超声（CCUS）应作为诊断工具，用于评估替代原因（阻塞性/心源性）后再确认难治性脓毒性休克（92.9%，3轮）

流程图

[脓毒性休克患者]
        ↓
[初始液体复苏 30mL/kg]
        ↓
[评估液体反应性——阴性？]
        ↓是                    ↓否
  [液体无反应]         [液体有反应→继续输液]
        ↓
[NEE > 0.5 µg/kg/min？]
        ↓是
[乳酸持续升高和/或CRT延长？]
        ↓是
[疑混合型休克？]
        ↓是
[CCUS评估排除其他原因]
        ↓
[确诊难治性脓毒性休克]

六大核心要点

临床实施建议

1. 第一时间识别：满足NEE>0.5+液体无反应时即应警惕难治性可能
2. CCUS优先：所有难治性休克患者在宣告难治前必须行CCUS排除其他原因
3. 不要只看ScvO2：该指标被排除
4. 动态评估液体反应性：PPV、PLR等床旁动态测试优于静态指标
5. 乳酸解读需谨慎：持续升高需排除非灌注原因（惊厥、线粒体功能障碍、恶性肿瘤、VitB1缺乏、肝功能障碍、药物毒性）

局限性

• Delphi方法受限于封闭式问题
• 专家承认需要最小持续时间但未达成具体共识
• CCUS在低资源环境中可能不可及（这种情况下需其他工具确认低血容量已纠正）
• 共识标准在临床使用前需要外部验证

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