处理时间:2026年05月02日
来源：成都中医药大学附属医院重症医学科 孙玮婷
AKI 定义与临床表现
满足以下任一条件即诊断 AKI：
| 标准 | 阈值 | 时间 |
|---|---|---|
| 血肌酐升高 | ≥26.5 µmol/L（≥0.3 mg/dL） | 48h 内 |
| 血肌酐升高 | ≥1.5× 基线值 | 7天内 |
| 尿量 | <0.5 ml/kg/h | ≥6h |
常见病因：
- 肾脏缺血/缺氧（血容量不足、非搏动血流、血管收缩药）
- 毒性代谢产物（药物：氨基糖苷类、NSAIDs、对比剂）
- 全身或局部缺血再灌注后大量毒性代谢产物释放
- 感染、溶血、胃肠道出血
AKI 防治原则
- 维持肾脏血液循环和供氧（足够循环流量、动脉血压、血液携氧）
- 尽可能减少血管收缩药物使用
- 血液保护，减轻血液破坏
- 控制容量，持续利尿
- 碱化尿液
- 严重局部缺血按"挤压综合征"处理
CRRT 概念
CRRT = Continuous Renal Replacement Therapy
| 单词 | 含义 |
|---|---|
| Continuous | 连续的，不间断的 |
| Renal | 肾脏的 |
| Replacement | 替代 |
| Therapy | 疗法，治疗 |
定义：利用半透膜原理，将血液与透析液同时引进透析器，借助膜两侧的溶质梯度、渗透梯度、水压梯度，进行持续血液净化。
CRRT 适应症
绝对适应症
具有下列情况之一，且合并血流动力学不稳或颅内压升高者：
- 对药物治疗无充分反应之高钾血症（hyperkalemia）
- 对药物治疗无充分反应之严重代谢性酸中毒（metabolic acidosis）
- 对利尿剂无充分反应之体液容积过载（volume overload）
- 少尿（oliguria）或无尿
- 尿毒症并发症（uremic complications）
- 某些药物中毒（some drug intoxications）
相对适应症
存在下列问题之一者，可考虑 CRRT：
- 血流动力学不稳定
- 液体失衡（心衰或 MODS）
- 分解代谢状态加重（如横纹肌溶解）
- 脓毒症
- 颅内压升高
- 电解质失衡
- 其他 CRRT 可能获益的临床情况
禁忌症
- 病人或其代理人拒绝
- 无法建立血管通路
- 缺乏 CRRT 设备或经过培训的人员
CRRT 模式对比
| 模式 | 全称 | 机制 | 溶质清除 | 液体 | 主要适应症 |
|---|---|---|---|---|---|
| CVVH | 连续静脉-静脉血液滤过 | 对流 | 中小分子 | 置换液 | AKI/器官支持/脓毒症 |
| CVVHD | 连续静脉-静脉血液透析 | 弥散 | 小分子 | 透析液 | 常规肾衰/电解质紊乱 |
| CVVHDF | 连续静脉-静脉血液透析滤过 | 对流+弥散 | 中小分子 | 置换液+透析液 | 重症/高代谢状态 |
| SCUF | 缓慢连续性超滤 | 超滤 | 无 | 无 | 单纯脱水/严重水肿 |
CVVH 详解
对流（Convection）：溶质伴随溶剂一起通过半透膜移动，驱动力为膜两侧水压差。
参数：
- 置换液流量：600~4800 ml/h
- 超滤率：0~6000 ml/h
- 血流量：100~250 ml/min（建议 ≥150 ml/min）
前稀释 vs 后稀释：
| 方式 | 优点 | 缺点 |
|---|---|---|
| 前稀释 | 降低凝血风险，适合高 HCT、低血流速患者 | 小分子清除降低 |
| 后稀释 | 毒素清除更有效 | 增加滤器凝血风险 |
CVVHD 详解
弥散（Diffusion）：依赖浓度梯度，溶质从高浓度向低浓度侧移动，驱动力为浓度差。
- 清除小分子（分子量 <2000 D）效率高
- 透析液流量：15~50 ml/min
- 无需置换液
CVVHDF
结合对流+弥散，置换液和透析液同时使用：
- 置换液+透析液流量：可达 4800 ml/h
- 血流量：150~250 ml/min
- 清除中、小分子毒素
SCUF
- 仅超滤：无需透析液和置换液
- 目的：单纯脱水
- 适用于：药物治疗无效的严重水肿、难治性心衰、急慢性肺水肿
血管通路选择
| 优先顺序 | 部位 | 优点 | 缺点 | 导管长度 |
|---|---|---|---|---|
| 第一顺位 | 右侧颈内静脉 | 操作简单、并发症少 | 不适合气管切开患者 | 12~15 cm |
| 第二顺位 | 股静脉 | 操作简单、血流量充分 | 感染风险相对高 | >20 cm |
| 第三顺位 | 左侧颈内静脉 | — | 导管需较长 | 15~20 cm |
| 第四顺位 | 锁骨下静脉 | — | 血栓风险高 | — |
CRRT 剂量
CRRT"剂量"定义：连续24小时内，单位时间单位体重的液体交换和清除量（单位：ml/kg/h）
Ronco 经典研究（Lancet 2000）
| 剂量 | 结局 |
|---|---|
| 20 ml/kg/h | 不够 |
| 35 ml/kg/h | AKI 患者最低有效剂量 |
| >45 ml/kg/h | 脓毒症亚组可能获益更多 |
剂量分类
| 类型 | 剂量 | 目的 |
|---|---|---|
| 替代肾脏剂量 | 20~35 ml/(kg·h) | 纠正氮质血症、水电解质酸碱失衡 |
| 治疗脓毒症剂量 | >45 ml/(kg·h) | 清除炎症介质 |
撤机时机
满足以下条件可考虑撤机：
- 尿量恢复 >500 ml/天
- 无容量负荷
- 血钾 <6 mmol/L
- HCO₃⁻ >15 mmol/L
- 无相关并发症
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