处理时间:2026年05月02日
来源：成都中医药大学附属医院重症医学科 孙玮婷
血液净化基本概念
血液净化：通过体外循环方式清除体内代谢产物、异常血浆成分以及蓄积的药物或毒物，纠正内环境紊乱的治疗技术。
基本技术一览
| 技术 | 全称 | 机制 | 主要清除范围 |
|---|
| HD | 血液透析 | 弥散 | 小分子（<500 D）：尿素、肌酐、钾钠 |
| HF | 血液滤过 | 对流 | 中分子（500~5000 D） |
| HDF | 血液透析滤过 | 弥散+对流 | 中小分子兼顾 |
| HFD | 高通量血液透析 | 增加膜孔径+超滤 | 中分子清除增强 |
| PE | 血浆置换 | 分离血浆 | 抗体/毒物/血浆成分 |
| HP | 血液灌流 | 吸附 | 药物/毒物/细胞因子 |
发展历史
| 年份 | 里程碑 |
|---|
| 1943 | Kolff（荷兰）首次将血液透析用于临床，开创肾脏替代治疗新纪元 |
| 1977 | Kramer 等（德国）首次应用 CAVH（连续动脉-静脉血液滤过） |
| 1979 | Bamauer-Bischoff 等应用 CVVH 治疗心脏术后血流动力学不稳定的 AKI |
| 1995 | 首届国际 CRRT 会议（美国圣地亚哥），正式定义 CRRT |
| 1998 | Tetta 提出 CPFA（连续血浆滤过吸附），可清除炎症介质/细胞因子/内毒素 |
| 2004 | Ronco 等将 CRRT 扩展为 MOST（多器官支持疗法） |
CRRT 定义
CRRT = Continuous Renal Replacement Therapy
适应症核心：血流动力学不稳定、不适于传统间歇性血液透析（IHD），或 IHD 无法纠正其体液/代谢问题的重症患者。
清除机制详解
弥散（Diffusion）
- 驱动力：浓度梯度
- 溶质从高浓度向低浓度侧移动
- 主要清除：小分子（<2000 D）
- 代表模式：CVVHD
对流（Convection）
- 驱动力：压力梯度（跨膜压）
- 溶质随溶剂一起通过半透膜移动（"溶剂拖移"）
- 主要清除：中分子（500~5000 D）
- 代表模式：CVVH
吸附（Adsorption）
- 通过膜的吸附作用清除特定溶质
- 主要清除：大分子、炎症介质
- 代表技术：HP、CPFA
四种模式详解
SCUF — 缓慢连续性超滤
| 项目 | 内容 |
|---|
| 机制 | 超滤（唯一） |
| 目的 | 单纯脱水 |
| 液体 | 无需透析液和置换液 |
| 血流量 | 100~180 ml/min |
| 废液量 | = 超滤量 |
CVVH — 连续静脉-静脉血液滤过
| 项目 | 内容 |
|---|
| 机制 | 对流 |
| 溶质 | 中小分子 |
| 使用 | 置换液 |
| 置换液流量 | 600~4800 ml/h |
| 超滤率 | 0~6000 ml/h |
| 血流量 | 100~250 ml/min（建议 ≥150） |
前后稀释对比：
| 方式 | 适用场景 | 优点 | 缺点 |
|---|
| 前稀释 | 高 HCT、低血流速 | 降低凝血风险 | 小分子清除降低 |
| 后稀释 | 普通患者 | 毒素清除更有效 | 增加凝血风险 |
| 联合 | 最佳效果 | 综合两者优点 | 操作复杂 |
CVVHD — 连续静脉-静脉血液透析
| 项目 | 内容 |
|---|
| 机制 | 弥散 |
| 溶质 | 小分子为主 |
| 使用 | 透析液（无置换液） |
| 透析液流量 | 15~50 ml/min |
| 超滤率 | 0~6000 ml/h |
| 血流量 | 150~250 ml/min（建议 ≥150） |
CVVHDF — 连续静脉-静脉血液透析滤过
| 项目 | 内容 |
|---|
| 机制 | 对流+弥散 |
| 溶质 | 中小分子 |
| 使用 | 置换液 + 透析液 |
| 置换液+透析液 | 可达 4800 ml/h |
| 超滤率 | 0~6000 ml/h |
| 血流量 | 150~250 ml/min |
模式选择流程
ICU 多器官衰竭患者
↓
Sepsis / AKI 伴高尿素浓度 + 血流动力学不稳定
↓
选择 CVVH 或 CVVHDF
初始剂量：25~30 ml/kg/h
─────────────────────────────
仅需清除水分
↓
SCUF
─────────────────────────────
常规肾衰 / 电解质紊乱为主
↓
CVVHD
透析液 1000~2000 ml/h
CRRT 血管通路
| 优先 | 部位 | 导管长度 | 备注 |
|---|
| 第一 | 右侧颈内静脉 | 12~15 cm | 操作简单、并发症少 |
| 第二 | 股静脉 | >20 cm | 血流量充分，适合气管切开 |
| 第三 | 左侧颈内静脉 | 15~20 cm | 需较长导管 |
| 第四 | 锁骨下静脉 | — | 血栓风险高，不首选 |
终止 CRRT 指针
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