处理时间:2026年05月02日
血液净化基本概念
血液净化：通过体外循环方式清除体内代谢产物、异常血浆成分及蓄积药物/毒物，纠正机体内环境紊乱。
| 技术 | 机制 | 主要清除 |
|---|
| 血液透析（HD） | 弥散 | 小分子（<500 D）：尿素、肌酐、钾钠 |
| 血液滤过（HF） | 对流 | 中分子（500~5000 D） |
| 血液透析滤过（HDF） | 弥散+对流 | 中小分子兼顾 |
| 高通量血液透析（HFD） | 增加膜孔径 | 中分子清除增强 |
| 血浆置换（PE） | 分离血浆 | 血浆成分/抗体/毒物 |
| 血液灌流（HP） | 吸附 | 药物/毒物/细胞因子 |
历史里程碑
| 年份 | 事件 |
|---|
| 1943 | Kolff 首次将血液透析用于临床 |
| 1977 | Kramer 等应用 CAVH（连续动脉-静脉血液滤过） |
| 1979 | Bamauer-Bischoff 等应用 CVVH 治疗心脏术后 AKI |
| 1995 | 首届国际 CRRT 会议（美国圣地亚哥），正式定义 CRRT |
| 1998 | Tetta 提出 CPFA（连续血浆滤过吸附）清除炎症介质 |
| 2004 | Ronco 将 CRRT 扩展为多器官支持疗法（MOST） |
AKI 病理生理指征
| 指征 | 目标 |
|---|
| 液体过负荷 | 保持水平衡 |
| 代谢产物蓄积 | 清除氮质血症 |
| 严重酸碱失衡 | 恢复酸碱平衡 |
| 严重电解质紊乱 | 恢复正常电解质 |
| 容量治疗受限 | 营养支持、补充胶体 |
| 严重组织水肿 | 减轻水肿 |
| 炎症反应 | 清除/吸附炎症介质 |
| 中毒 | 清除药物或毒物 |
| 恶性高热 | 降温 |
AKI 分期与 RRT 决策流程
KDIGO AKI 分期与 RRT 决策
| AKI 分期 | 血肌酐标准 | 尿量标准 | RRT 推荐 |
|---|
| 1期 | 48h 内↑≥26.5 µmol/L 或 基线 1.5~1.9 倍 | <0.5 ml/kg/h，持续 6~12h | 考虑启动 |
| 2期 | 基线 2.0~2.9 倍 | <0.5 ml/kg/h，持续 ≥12h | 建议启动 |
| 3期 | ↑≥353.6 µmol/L 或 达基线 3 倍 或 ≥4 mg/dL 或 少尿 | <0.3 ml/kg/h ≥24h 或 无尿 ≥12h | 强烈建议启动 |
RRT 绝对指征（紧急启动）
| 指征 | 说明 |
|---|
| 难治性高钾血症 | 血钾 >6.5 mmol/L 或迅速升高伴心律失常 |
| 难治性代谢性酸中毒 | pH <7.2 |
| 难治性肺水肿 | 利尿剂抵抗 |
| 尿毒症并发症 | 心包炎、脑病 |
| 严重药物/毒物中毒 | 锂剂、有毒醇类（乙二醇/甲醇）、二甲双胍、水杨酸盐 |
非肾脏适应症
| 疾病状态 | 说明 |
|---|
| 急性肺水肿 | 慢性心衰急性加重 |
| 严重乳酸酸中毒 | pH <7.2 |
| 横纹肌溶解 | 肌红蛋白肾病 |
| 急性溶血 | 游离血红蛋白 |
| 脓毒症/感染性休克 | 清除炎症介质 |
| 急性重症胰腺炎 | SIRS/MODS |
| 热射病/恶性高热 | 体温调节 |
| 药物中毒 | 血液灌流联合 CRRT |
启动时机：早期 vs 延迟？
证据汇总
| 研究 | 发表 | 患者 | 主要结论 |
|---|
| ELAIN（JAMA 2016） | 2016 | 231 名 AKI 危重患者 | 早期（8h 内）显著降低 90 天死亡率（39.3% vs 54.7%，HR 0.66） |
| IDEAL-ICU（NEJM 2016） | 2016 | 620 名脓毒性休克+AKI | 早期 vs 延迟 48h 死亡率无差异（48.5% vs 49.7%） |
| AKIKI（NEJM 2016） | 2016 | 619 名 AKI 重症 | 早期（12h 内）vs 延迟（48h）死亡率无差异（58% vs 54%，P=0.38） |
| STARRT-AKI（NEJM 2020） | 2020 | 2927 名 AKI | 早期策略不降低 90 天死亡风险（43.9% vs 43.7%，RR 1.00） |
| meta分析（Lancet 2020） | 2020 | 4753 名患者 | 早期 vs 标准策略：死亡率、无 RRT 天数均无显著差异 |
呋塞米负荷试验（FST）
适应症：无紧急 RRT 指征时，评估 AKI 进展风险
结果判读：
| 2h 尿量 | 意义 |
|---|
| <200 ml | 高度提示肾脏恢复可能性低，进展至 AKI 3 期风险高 |
| ≥200 ml | 肾脏可能恢复，可考虑延迟 RRT |
撤机时机
| 撤机条件 | 具体指标 |
|---|
| 尿量恢复 | >500 ml/天 |
| 容量状态 | 无容量负荷 |
| 电解质 | 血钾 <6 mmol/L |
| 酸碱平衡 | HCO₃⁻ >15 mmol/L |
| 并发症 | 无尿毒症并发症 |
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