CRRT枸橼酸抗凝

处理时间:2026年05月02日

来源：成都中医药大学附属医院重症医学科王春霞

枸橼酸是什么？

枸橼酸（柠檬酸，Citric Acid）是人体内糖、脂及某些氨基酸氧化分解过程中的重要中间产物。

在枸橼酸合成酶催化下生成枸橼酸，参与三羧酸循环（TCA 循环）。

抗凝原理

核心机制

枸橼酸能与钙离子（Ca²⁺）发生螯合反应，形成稳定的枸橼酸钙。

钙离子作为第 IV 凝血因子，参与外源性、内源性凝血途径和共同通路
枸橼酸加入血液后，迅速螯合钙离子 → 体外循环中钙离子降低至 <0.4 mmol/L → 阻断内源性和外源性凝血途径 → 体外循环不凝血

体内恢复

枸橼酸钙属于小分子水溶性物质，约 50~60% 通过半透膜进入废液清除，未清除的进入体内。

回血时补充足量钙离子（10% 葡萄糖酸钙）→ 血液回到体内前 Ca²⁺ 升至 1.0~1.2 mmol/L（生理水平）→ 体内凝血功能恢复正常。

抗凝简化示意

血液引出 → + 枸橼酸钠（体外）→ 螯合 Ca²⁺ → 管路血液不凝血
                                    ↓
                              枸橼酸钙（50~60%）通过滤器清除
                                    ↓
                          剩余枸橼酸钙 → 回输体内
                                    ↓
                          + 钙离子（静脉端补充）→ Ca²⁺ 恢复正常

适应症

适应症	说明
高出血风险患者	首选（KDIGO 指南推荐）
血小板减少	凝血功能异常
近期手术	抗凝相关出血风险高
颅内出血	避免全身抗凝

监测指标

监测部位	目的	目标范围
滤器钙（体外/膜后）	保证抗凝效果	0.25~0.45 mmol/L
体内钙（膜前/外周）	保证安全	1.0~1.2 mmol/L

枸橼酸剂量方案

初始剂量

条件	公式
使用含钙置换液 + 前稀释	4% 枸橼酸钠（ml/h）= [血泵值(ml/min) + 前置换液(ml/h)÷60] × 1.2
使用无钙置换液（常用）	枸橼酸速度 = 血流速度的 1.2~1.5 倍（例：血流 150 ml/min → 枸橼酸 180~225 ml/h）

调整方案（根据滤器钙调整）

滤器钙浓度	调整策略
>0.4 mmol/L	上调枸橼酸 10~20 ml/h，30 min 后复测
<0.25 mmol/L	下调枸橼酸 10 ml/h

钙补充方案

患者血钙情况	方案
正常钙血症	按公式补充
低钙血症加重	增加钙补充量
血清总钙/iCa >2.5（上升趋势）	速停枸橼酸，改无肝素抗凝

禁忌症

禁忌	说明
对枸橼酸钠过敏	变态反应
严重肝功能障碍	TB >正常值 2 倍，枸橼酸代谢障碍
低氧血症	PaO₂ <60 mmHg
组织灌注不足	大剂量血管活性药仍 BP <90/60 mmHg
代谢性碱中毒	可能加重
高乳酸血症	Lac >4 mmol/L
高钠血症	加重钠负荷

并发症及处理

代谢性碱中毒

处理策略：

减少额外碳酸氢盐输注量
增加置换液/透析液流速（稀释碳酸氢盐）
如无效，考虑更换抗凝方式

代谢性酸中毒（枸橼酸蓄积）

预警标志（出现以下应警惕）：

指标	意义
总 Ca / iCa >2.25（上升趋势）	枸橼酸蓄积
离子低钙血症逐渐加重	枸橼酸代谢障碍
钙补充量逐渐增加	消耗增加

处理：

优化血流动力学和组织灌注，纠正缺氧和休克
降低枸橼酸输注速率
以上无效 → 更换抗凝方法

临床案例

患者 1

指标	值
动脉血气 Ca²⁺	0.9 mmol/L（正常）
静脉血气 Ca²⁺	0.2 mmol/L（抗凝达标）
血流速	150 ml/min
枸橼酸流速	180 ml/h
10% 葡萄糖酸钙	16 ml/h

患者 2

指标	值
动脉血气 Ca²⁺	1.1 mmol/L（正常偏高）
静脉血气 Ca²⁺	0.2 mmol/L（抗凝达标）
血流速	150 ml/min
枸橼酸流速	200 ml/h
10% 葡萄糖酸钙	14 ml/h

CRRT枸橼酸抗凝

枸橼酸是什么？

抗凝原理

核心机制

体内恢复

抗凝简化示意

适应症

监测指标

枸橼酸剂量方案

初始剂量

调整方案（根据滤器钙调整）

钙补充方案

禁忌症

并发症及处理

代谢性碱中毒

代谢性酸中毒（枸橼酸蓄积）

临床案例

患者 1

患者 2

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